发布时间：2022-07-29 10:20:13

　　慢性肾脏病（CKD）是一种肾功能进行性下降的疾病，随着肾功能下降，CKD患者心血管疾病（CVD）风险和死亡风险显著增加，同时也会使肾脏疾病进一步加重。那么，CKD患者如何伴发CVD？其危险因素有哪些？临床应如何进行有效的综合管理？来自南京医科大学第一附属医院 邢昌赢 教授就以上问题进行了详细解答。

　　追本溯源，“心”“肾”与共

　　慢性肾脏病患者心血管疾病的发病机制和危险因素有哪些？

　　邢昌赢教授：CKD合并CVD较为常见，也是导致患者死亡的主要原因之一。在心肾综合征（CRS）III型、IV型中，CKD患者主要为IV型，若患者出现心肌病、冠状动脉粥样硬化、心功能不全等并发症，可导致疾病进展，两者互为因果关系。此外，CKD患者随着肾功能的下降，磷的排泄神农百草膏功能治白癜风吗量逐渐减少，从而引起钙磷代谢紊乱，通过多种途径增加CVD风险，如贫血、血管钙化、高血压等（图1）。

　　图1. CKD患者高磷血症引起CVD的病理机制 。

　　FGF-23：成纤维细胞生长因子23；NaPi-2a/c：钠依赖2a/c型磷转运蛋白；Pit-1：钠磷协同转运子；FGFR4：成纤维细胞生长因子受体4；NFAT：活化的T细胞的核因子；RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统；NCC：钠+氯-共转运；SNA：交感神经系统

　　钙磷代谢紊乱是CKD患者罹患CVD的重要危险因素。一项以社区为基础的队列研究，纳入439例无CVD临床表现的CKD患者，分析其血磷水平与四个解剖部位（冠状动脉、降胸主动脉、二尖瓣和主动脉瓣）钙化是否存在关联以及关联的程度，结果显示，血磷水平每上升约0.3 mmol/L，冠状动脉、主动脉瓣、降主动脉和二尖瓣钙化的患病率分别增加21%（P=0.002）、25%（P=0.16）、33%（P=0.001）、62%（P=0.007） 。另有研究分析显示，CKD患者血磷每升高约0.3 mmol/L，CV事件风险增加20%（HR=1.20；P=0.005），CV死亡风险增加50%（HR=1.5；P=0.002） 。由此可见，血磷水平升高会带来严重不良后果。

　　立足全局，综合管理

　　慢性肾脏病患者罹患心血管疾病的危险因素管理现状如何？

　　邢昌赢教授：CKD合并CVD的管理除了治疗肾脏疾病以外，防治心血管并发症需作为首要因素。CKD疾病本身即为患者并发CVD的危险因素，加之一些传统因素如高龄、家族史、吸烟、肥胖、高血压等，以及非传统危险因素，如肾素-血管紧张素系统激活、氧化应激、高同型半胱氨酸血症、蛋白尿、钙磷代谢紊乱、贫血、慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）等 。其中，血磷升高可加速CKD进展、导致多种CVD并发症，增加患者死亡风险。

　　如何有效管理这些危险因素是临床医生面临的难题。如钙磷代谢紊乱，目前国内外相关指南均建议CKD G3a～G5D期患者需尽可能将升高的血磷降至接近正常范围（0.87~1.45mmol/L） 神农百草膏苗医用药 。但目前我国CKD患者血磷水平达标率低于发达国家水平，根据DOPPS研究数据显示，参照2003年KDOQI指南推荐的血磷达标标准（1.13-1.78mmol/L），我国透析患者的血磷达标率为41.5%，而发达国家达标水平约54.2% 。可见国内控磷形势十分严峻。在用药方面，我国CKD患者磷结合剂的使用现状也呈现不良状态，研究显示，血磷水平为0.96-1.62 mmol/L的患者，未使用磷结合剂的患者比例达到79.7%，在诊断为高磷血症的CKD患者中，也有高达71.6%的患者未使用磷结合剂 。

　　根据我们肾内科的管理情况，患者血磷降至1.45mmol/L的达标率约为60%。要想达到更高的降磷达标率，还需临床医护人员以及患者的共同努力。

　　精准降磷，个体化治疗

　　慢性肾脏病伴心血管疾病高风险人群如何有效防治，并改善预后？

　　邢昌赢教授：CKD合并CVD的患者需临床综合管理，更需个体化治疗。高磷血症已进入到“1.45”降磷时代，如何监测血磷需根据患者钙磷代谢紊乱程度、CKD进展速度以及合并的CVD等多方面进行个体化治疗。

　　临床治疗高磷血症一般遵循“3D原则”，即通过Diet（饮食）、Drug（药物）、Dialysis（透析）调整降磷策略。在饮食方面，很多患者不知如何正确摄入食物。一般来说，含磷越多的食物越鲜美，所以应尽量避免这类食物。另外，磷主要存在于细胞内，所以肉类要尽量煮熟，尽量不喝汤。

　　在药物方面，目前临床常用降磷药物为磷结合剂，分为传统含铝、含钙和新型非含钙三种类型。长期使用含铝磷结合剂或可致铝中毒。含钙磷结合剂可能加重血管钙化。国内外相关指南指出，对于CKDG3a-G5D患者，建议避免长期使用含钙磷结合剂。同时建议此类患者应个体化使用磷结合剂 。随着药物的不断发展，新型非钙非铝磷结合剂如司维拉姆的降磷疗效显著，还可通过延缓钙化等方式间接降低CV风险。一项多中心、开放标签、单臂、剂量滴定研究，纳入46例高磷血症的CKD非透析患者，使用碳酸司维拉姆治疗8周。结果显示，相比基线，患者平均血磷水平从2.0 mmol/L降至1.55 mmol/L（P＜0.001），降幅达0.45mmol/L 。证实司维拉姆在CKD患者中降磷效果显著。此外，患者的血管钙化风险也较低。有研究显示，司维拉姆治疗52周，不会引起冠状动脉和主动脉钙化的进展，而钙剂则显著增加患者冠状动脉钙化（P=0.002）和主动脉钙化（P＜0.0001）风险 。

　　司维拉姆的临床疗效有目共睹，可以说是CKD合并CVD患者的优选。如果通过饮食、药物降磷，患者血磷仍不达标，则需增加透析时间或频率，或采用腹膜透析与血液透析相结合。不同治疗方案对不同患者的临床疗效不同，因此，精准降磷需进行有效的个体化调控。

　　邢昌赢

　　南京医科大学第一附属医院肾内科主任

　　教授、主任医师（二级），博士（后）导师

　　中国研究型医院学会血液净化分会副主任委员

　　中国医药文化协会肾脏病与血液净化专委会副主任委员

　　中华慢病学院肾脏病分院副院长

　　中关村肾病血液净化创新联盟副理事长

　　江苏省肾脏病学医疗质量控制中心主任委员

　　江苏省医师协会肾脏病分会会长

　　江苏省肾脏病康复专业分会主任委员

　　江苏省医院协会血液净化分会主任委员

　　江苏省医学会肾脏病分会前任主任委员

　　中国医院协会血液净化分会常委

　　中国医师协会肾脏病分会常委

　　中华肾脏病学会委员

　　江苏省医学重点人才、江苏省创新团队等负责人，在国内外学术杂志发表论文360余篇，其中有110余篇被SCI收录。主持国自然2项、获得多项国家重点项目、江苏省基金等，获中华医学和江苏省医学科技成果奖各1项。省、厅、市级科技奖8项，专著：主编4部、副主编4部、参编10余部。

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